HPV infekcija smatra se najčešćim i vodećim uzrokom raka grlića maternice kod žena. Procjenjuje se da čak do 80% spolno aktivnih osoba u toku života dođe u kontakt sa HPV virusom. Šta je, zapravo, HPV infekcija i kako dolazi do iste?
HPV – Humani papiloma virus
Humani papilomavirusi izuzetno su heterogena grupa virusa, sa različitim tipovima, koji imaju različite manifestacije, ali i posljedice. U skupinu HPV virusa ubrajaju se niskorizični tipovi – 6, 11, 42, 43, 44, koji se manifestiraju kondilomima, odnosno papilomima vanjskog dijela vagine, kao i perianalne regije, a uzrokuju i bradavice na oku, te promjene u ustima i u grlu. Visokorizični tipovi HPV virusa, sa visokim onkogenim potencijalom, mogu uzrokovati karcinom grlića maternice, ali i rodnice, anusa i penisa. Također, HPV virus može biti uzrok i orofaringealnog kancera.
Kako nastaje HPV infekcija?
HPV infekcija je spolno prenosiva, s tim da postoje slučajevi gdje se HPV virus prenosi indirektnim putem, odnosno bez spolnog kontakta. Često seksualno aktivne osobe uopće ne znaju da su zaražene ovim virusom, pošto se imunološki sistem, uglavnom, sam izbori sa infekcijom.
Upravo je asimptomatska zaraza problem, jer osobe dalje prenose HPV virus na partnere, a način borbe sa HPV virusom isključivo ovisi o jačini imunološkog odgovora, što osobe sa slabijim imunološkim odgovorom dovodi u opasnost i veći rizik od nastanka karcinoma – svakako, ukoliko se radi o visokoonkogenim tipovima HPV virusa.
Kako HPV virus može uzrokovati karcinom grlića maternice?
Ginekološkim pregledom može se uočiti promjena na grliću maternice. Uzrok ranice ne mora biti patološki, pošto promjene mogu nastati usljed hormonskih promjena, tokom spolnog odnosa i slično, što se, dakako, utvrđuje PAPA testom. U tu ranicu na grliću maternice HPV virus se vrlo lako može nastaniti te, ukoliko ne dođe do odgovarajućeg imunološkog odgovora, unutar određenog vremenskog perioda, mogu se javiti i premaligne promjene. Ranice na grliću su bezbolne i mogu se vidjeti samo u toku ginekološkog pregleda.
Neke od mogućih intraepitelnih promjena su sljedeće:
L-SIL
Blago izmijenjene ćelije, umjerena displazija – Premaligne promjene se daju ukloniti određenom metodom koju preporuči ginekolog (npr.laser, radiotalasi).
H-SIL (CIN II, CIN III)
Atipične ćelije teška displazija – U slučaju ovakvih izmijenjenih ćelija, uglavnom se bira LLETZ metoda ili konizacija grlića maternice. U suštini – otklanja se izmijenjeni dio tkiva, gdje su maligne ćelije proliferirale.
Carcinoma In Situ
Biraju se različite metode liječenja, među kojima su i histerektomija, ukoliko žena ne želi više rađati, kao i hemoterapija.
Dakle, HPV infekcija dešava se usljed kontakta sa inficiranom kožom, sluzokožom, i tjelesnim tečnostima. Uglavnom se HPV infekcije spontano povlače, ali, kako je pomenuto, ukoliko je iz nekog razloga imunološki sistem oslabljen, HPV infekcija perzistira i može dovesti do prekanceroznih promjena na grliću vrata maternice, što, na koncu, vodi ka raku. Potrebno je određeno vrijeme da dođe do razvića raka grlića maternice, od 5-20 godina, ovisno o imunološkom stanju žene, kao i učestalosti ginekoloških pregleda.
Orofaringealni karcinom, povezan sa HPV infekcijom (HPV tip 16) razvija se u grlu, tonzilama, na bazi jezika i postao je sve češći kod osoba dobi mlađe od 55 godina, za što se uzročnikom smatra oralni seks. Podjednak je rizik nastanka orofaringealnog karcinoma kod oba spola.
Prenos HPV-a sa majke na dijete je moguć, ali u rijetkim slučajevima. Sprovedene su određene studije koje su zaista pokazale da se bebe mogu roditi već zaražene HPV-om, ali to još uvijek nije stopostotno potvrđeno, da bi postalo svojevrsno pravilo.
Koji su simptomi i znakovi infekcije HPV?
Već je rečeno da sama infekcija, odnosno jačina i stepen manifestacije infekcije HPV-om, umnogome ovisi o imunološkom sistemu i jačini istog. Međutim, ukoliko je infekcija simptomatska, a ukoliko se, naprimjer, radi o niskorizičnom HPV-u, dolazi do pojave kondiloma, a ukoliko se radi o visokorizičnom HPV-u – doći će do intraepitelnih promjena, uglavnom na grliću maternice (CIN, VIN, VaIN, ASCUS, ASC-H, AGC).
Generalno su infekcije visokoonkogenim HPV-om (16 i 18, najčešće) asimptomatske, te je jedini način za tačnu dijagnozu i utvrđivanje infekcije – PAPA test. No, ukoliko se pojavljuju tragovi krvi nakon seksualnih odnosa, potrebno je u što kraćem roku obaviti ginekološki pregled gdje će ginekolog uraditi PAPA test.
Važno je naglasiti da HPV infekcija apsolutno ne mora biti povezana sa promiskuitetom, s obzirom na to da je za zarazu dovoljan samo jedan spolni odnos, sa partnerom koji je prethodno zaražen HPV virusom.
Međutim, svakako, postoje određeni faktori rizika od infekcije HPV virusom.
- Broj seksualnih partnera ili seksualni odnos sa partnerom koji je imao veliki broj partnerica;
- Oslabljen imunološki sistem;
- Pušenje, korištenje alkohola i opijata;
- Nezdrava ishrana, stres.
Dijagnoza HPV-a
Trenutno najpouzdaniji dijagnostički alat za otkrivanje promjena grlića maternice, najčešće uzrokovanih infekcijom HPV-a, jeste PAPA test. Preporučuje se da žene PAPA test rade jednom godišnje, a ukoliko su prethodno otkrivene premaligne promjene – svaka tri do četiri mjeseca. Ukoliko PAPA test pokaže promjene, a smatra se pritom da su iste tipične za HPV infekciju, potrebno je uraditi HPV tipizaciju, a potom i kolposkopiju.
HPV tipizacija
Ovim postupkom se utvrđuje prisustvo HPV-a u cervikalnom brisu, nakon čega se utvrđuje i tip virusa. Sam postupak uzorkovanja je vrlo jednostavan: štapićem se uzima uzorak iz cervikalnog kanala, nakon čega se vrši mikrobiološka obrada. Preporučuje se apstiniranje od seksualnih odnosa dan do dva prije uzorkovanja, te se ne bi trebale koristiti gelovi ni kupke za intimno pranje, kao ni vaginalete. HPV tipovi najvišeg onkogenog potencijala su 16 i 18.
Kolposkopija je postupak kojim se kolposkopom, pod velikim povećanjem, promatraju grlić maternice, vulva i rodnica. Kolposkopija se preporučuje nakon abnormalnog nalaza PAPA testa, te se koristi kao jedna od metoda dijagnostike :
- prekanceroznih promjena
- genitalnih bradavica
- prekanceroznih promjena vulve, upale grlića maternice i drugih.
Tipovi HPV-a i infekcije
Niskorizični tipovi
U skupinu HPV virusa ubrajaju se niskorizični tipovi – 6, 11, 42, 43, 44, koji se manifestiraju spolnim bradavicama, odnosno papilomima vanjskog dijela vagine, kao i perianalne regije, a uzrokuju i bradavice na oku, te promjene u ustima i u grlu. Bitno je naglasiti da niskorizični tipovi HPV-a mogu uzrokovati umjerene promjene ćelija grlića maternice, ali te promjene uglavnom nisu povezane sa malignim promjenama.
Visokorizični tipovi
Visokorizični tipovi HPV virusa su visokoonkogeni, odnosno imaju najveći potencijal od stvaranja premalignih ili malignih promjena. U ovu grupu ubrajaju se tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 68 i 69. Među ovim tipovima, 16 i 11 se izdvajaju kao najčešći, te upravo oni uzrokuju premaligne i maligne promjene, kako u anogenitalnoj regiji, tako i u usnoj šupljini.
Kondilomi
Kondilomi nastaju nakon kontakta sa inficiranom kožom i sluzokožom zaražene osobe. Lokalno su koncentrovani na vulvi kod žena, a kod muškaraca se jave na penisu, testisima, prepuciju, a u analnom području i kod muškaraca i kod žena. Infekcija niskorizičnim HPV virusom može proći asimptomatski, kao što je slučaj i kod infekcije visokorizičnim HPV virusom, ali ukoliko se ipak pokaže simptomatologija, ogleda se u pojavi pomenutih kondiloma, odnosno – mekanim, papilomatoznim izbočenjima blijedo crvene boje. Najčešće se spolno aktivni ljudi zaraze niskorizičnim virusima tipa 6 i 11.
Kako smanjiti rizik od HPV infekcije?
Postoji više načina zaštite od HPV-a koje sami možemo sprovesti, a to su, prije svega:
- izbjegavanje čestog mijenjanja seksualnih partnera
- korištene kondoma kao najpouzdanijeg načina zaštite od spolno prenosivih oboljenja
- izbjegavanje stresa
- zdrava ishrana
- prestanak pušenja
- umjereno ili nikako konzumiranje alkohola.
Prevencija infekcije HPV-om
Svakako, najsigurnija preventivna metoda jeste vakcina protiv HPV-a, koja je sve popularnija u svijetu, što, naravno, umanjuje samu incidencu obolijevanja od HPV-a.
Razlikuju se tri vakcine protiv HPV-a:
- Gardasil – pruža zaštitu od tipova 6, 16, 11, 18
- Gardasil 9 – od 6, 11, 16, 18, 31, 33, 34, 52 i 58
- Cervarix – je stub prevencije od infekcije visokoonkogenim tipovima – 16 i 18. Vakcine ovog tipa počivaju na metodi rekombinantne DNK, te izazivaju imunitet da stvara antitijela.
Što se tiče dostupnosti na Balkanu, ova vakcina je dostupna samo u Hrvatskoj. Preporuka Svjetske zdravstvene organizacije jeste da djeca prime ovu vakcinu u dobi 9-14 godina, ili, uopćeno, prije prvog seksualnog odnosa, da bi antitijela već bila stvorena u organizmu. Vakcina je jedina skoro stopostotna prevencija od zaraze HPV-om, te se posebna pažnja treba obratiti na onu koja štiti od visokorizičnih tipova humanog papilomavirusa.
Kako se liječi HPV virus?
Nažalost, ne postoji konkretan lijek za infekciju HPV virusom. Međutim, ono što je ohrabrujuće jeste podatak da se čak 60-80% promjena PAPA testa vrati u normalno stanje, odnosno – moguća je čak i regradacija CIN-a. Ono što se savjetuje i što je prvi korak u uspješnom liječenju promjena uzrokovanih HPV-om jeste liječenje mogućih popratnih bakterijskih ili gljivičnih infekcija, upalnih stanja grlića maternice, a potom i unošenje određenih promjena u sam životni stil.
Preporučuje se prestanak pušenja, promjena ishrane, tjelovježba i, općenito, zdrav način života. Imunitet bi, ukoliko je imunološki odgovor dovoljno snažan, trebao odbaciti HPV, što se dešava u najvećem broju slučajeva, a osobe sa oslabljenim imunološkim odgovorom bi se vjerno trebale pridržavati uputa ginekologa, ali i nutritivno i određenim suplementima osnaživati sam organizam.
Lactobacillus rhamnosus
Lactobacillus rhamnosus je laktobacil koji je, prema više naučnih studija, izuzetno bitan u samom „liječenju“ HPV-a i CIN promjena. Naime, dokazano je da se desila regradacija CIN stadija u niži, te je došlo do odbacivanja HPV virusa, što je utvrđeno HPV tipizacijom nakon terapije; a uz terapiju koju je propisao ginekolog, pacijentice su koristile i preparate sa Lactobacillus rhamnosusom.
Osim toga, ovaj laktobacil štiti i od bakterijskih i gljivičnih infekcija, što, opet, potvrđuje da je korištenje probiotičkih preparata iznimno važno i djelotvorno u održanju zdrave vaginalne mikrobiote.
Što se tiče liječenja promjena uzrokovanih HPV infekcijom, izdvajaju se destruktivne metode koje se primjenjuju pri promjenama visokog stepena – krioterapija, elektrokauterizacija i slično, dok se imunomodulatorne opcije koriste kod promjena nižeg stepena.
Uklanjanje HPV-a iz organizma
Ekscizijske metode, s druge strane, omogućuju i analizu, odnosno biopsiju tkiva, dok destruktivne metode oštećeno tkivo uništavaju. U ekscizijske metode ubrajaju se konizacija nožem ili laserom, LLETZ/LEEP metoda, ili histerektomija (u slučaju karcinoma).
LLETZ metoda se trenutno koristi najčešće, pogotovo kod žena koje nisu rađale, pošto se metodom odstrani samo onaj dio grlića gdje se nalazi transformisano, odnosno oštećeno tkivo.
Kondilomi nastali zbog niskorizičnog HPV-a liječe se različitim otopinama ili kremama, koje preporuči ljekar. Također, postoje i opcije krioterapije ili elektroterapije, opet, ovisno o preporuci i prosudbi ginekologa.
Trenutno, najpopularnija metoda uklanjanja kondiloma jeste laserska metoda. Svakako, treba naglasiti da uklanjanje promjena nastalih djelovanjem HPV virusa, bilo visokorizičnih ili niskorizičnih, ne osigurava odbacivanje i uklanjanje HPV-a iz organizma.
CIN promjene u trudnoći
Ne postoje validni dokazi da infekcija HPV virusom direktno utječe na trudnoću, s tim da, ukoliko se liječe kondilomi, potrebna je posebna pažnja, pošto su podofilin i podofilatoksin u trudnoći zabranjeni iz razloga što su teratogeni, pa mogu negativno utjecati na plod i uzrokovati malformacije ploda. Žene uglavnom imaju sasvim normalnu trudnoću, unatoč prethodno dijagnosticiranom prekanceroznom stadiju.
Ne postoje ni relevantni dokazi da se HPV prenosi preko majčinog mlijeka na dijete.
Pošto je HPV infekcija najčešća spolna bolest modernog doba, krucijalne je važnosti pravovremeno odlaziti na ginekološke preglede i liječiti sve eventualne promjene urogenitalnog sistema.
Prim. dr. Taib Delić, dr med., specijalista ginekologije i opstetricije
